«Menneskelige feil» er fordummende når vi skal forstå ulykker

[Redaksjonen.]

«Menneskelige feil» er fordummende når vi skal forstå ulykker

[nessuno]

Når mine skattepenger sløses vekk i en storulykke som kunne vært unngått hvis kompetansenivået til de på broen til KNM HI ikke var mangelfult, så er jeg interessert i både at de ansvarlige blir stilt til ansvar OG at lignende ulykker aldri finner sted igjen.

To forskjellige saker, der vedkommende antar at den ene ekskluderer den andre. De gjør det i simpelheten ikke.

[CXSUB4BA]

"....Eller er det mer hensiktsmessig å prøve å forstå hvorfor de valg som ble tatt fremstod som logiske, tilstrekkelige – ja, til og med gode, av dem som var involvert i hendelsen?..."

Er dette en grunntanke for forfatteren.?? Å alltid lete etter "noe positivt" i en hendelse i stedet for å danne seg et nøytralt og korrekt bilde. Uansett hvor galt eller rett det som kommer fram måtte være?

-"....Fordi der og da, slik situasjonen utspilte seg, fremstod disse handlingene og de valgene som ble tatt, som de logiske og rasjonelle valgene...."

Nei - det var overhodet ingenting logisk eller rasjonelt over noen av valgene som ble gjort på Helge Ingstad. Hvis man befinner seg i et kjøretøy, uansett båt, bil eller fly, og man får oppringning fra en trafikksentral med beskjed om å svinge til høyre umiddelbart. Så er dette en ordre, ikke en oppfordring. Og det skal skje NUH!. Forfatteren oppfordrer til at man i en slik situasjon skal foreta et logisk og rasjonelt valg. Altså bruke tid på å diskutere om trafikksentralen kanskje tar feil. Forfatteren her gir livsfarlige råd!!! Noen har observert en kommende situasjon du selv ikke er i stand til å se. Og de ber der handle umiddelbart. AV MED GASSPÅDRAGET, SVING STYRBORD. NUH!!! Da gjør man det.

Deretter...kan man vurdere om dette var nødvendig. Og endog risikere kjeft fra kapteinen for å ikke ha fulgt hans ordre om å holde stø kurs i 17 knop forbi Sture terminalen. I slike situasjoner adlyder man trafikksentralen (Og losen), selv om man er konge på fjorden i marinens kuleste fartøy og aldri tar feil.

.

 

[ChristianM]

Nå tror jeg du har misforstått poenget hans. De valgene som ble tatt på Helge Ingstad var åpenbart feil men det forsto ikke de som var på broen den kvelden, før det var for sent. Poenget er å studere de bakenforliggende årsakene til hva som fikk dem til å tenke og handle slik de gjorde. Ut fra det man da lærer kan man forebygge fremtidig ulykker.

[toreae]

Opplæring, opplæring og opplæring. Hadde de riktig opplæring? Hadde de nok opplæring? Er det rett å bedrive opplæring på den plassen, på den tid av døgnet?

[mosedotten]

«Menneskelige feil» er fordummende når vi skal forstå ulykker

På meg var dette innlegget også litt fordummende.....

[SMQQULC7]

Man må vel være ganske naiv for å gi dønn ærlig informasjon til havarikommisjonen, enn så lenge politiet i Bergen driver og etterforsker deg som mistenkt.

[nebrewfoz]

nessuno skrev (1 time siden):

Når mine skattepenger sløses vekk i en storulykke som kunne vært unngått hvis kompetansenivået til de på broen til KNM HI ikke var mangelfult, så er jeg interessert i både at de ansvarlige blir stilt til ansvar OG at lignende ulykker aldri finner sted igjen.

Ok, definer så hvilket kompetansenivå som ville ha vært tilstrekkelig til at kollisjonen ikke ville ha inntruffet og hvilken opplæringsprogram som ville ha skapt dette kompetansenivået.

Og hvem er "de ansvarlige"? Mannskapet ombord eller de som designet et system eller de operative prosedyrer som tillot at kollisjonen kunne skje? De som kjøpte fregattene? De som lagde spesifikasjonene?

Og hva skal til for at lignende ulykker aldri finner sted igjen? Kollisjoner til sjøs er ikke noe nytt, men du skal enten ha store baller eller lite vett for å tenke deg at du skal kunne lage et ufeilbarlig system. (Jeg tviler på at du har store baller.)

[Ketill Jacobsen]

Lufthavarikommisjonene verden rundt har hatt en veldig fin utvikling og resultatet var ett år (2017) uten en eneste dødsulykke knyttet til verdens samlede luftfart (sivil luftfart med fly med over ca 50 seter)!

Fra at flygere måtte ha med seg advokater (fagforeningsrepresentanter) til at alle parter spiller med åpne kort i et tillitsbasert samarbeid. Fokus er kun det ene. Hvordan kan vi unngå at en liknende ulykke igjen kan oppstå. Man undersøker hva, hvordan og hvorfor ulykken skjedde. Om det viser seg at enkeltpersoner kan lastes, så er det en helt underordnet.

Om piloter noen gang blir referert til, så er det de tilfeller hvor de har gjort en uvanlig flott innsats og det er det heldigvis mange tilfeller av.

[N8591NB4]

Det er ekstremt fordummende om man ikke ser på dette som en menneskelig feil. Blir ikke noe mer og forstå fordi det ikke er en liten 21fot fritidsbåt, men en fregatt hvor gjenskaffelse blir bort mot 15mrd.

[nessuno]

nebrewfoz skrev (24 minutter siden):

(Jeg tviler på at du har store baller.)

Setter pris på din interesse i mine baller, men må beklage for den er på ingen måte gjensidig ?

[PV-fan]

Havarikommisjonen fant ut følgende:

Blodfersk styrmann (ansvarlig på broen) med kortere utdanning enn tidligere, samtidig med at to stk var på opplæring, og de skulle øve på navigasjon med kun synet i mørket i et trafikkert område (og to stk hadde for dårlig syn). Da kan man ikke skyte styrmann. Man må skyte sjefen for marinen som lar slike situasjoner oppstå. Det er tydeligvis en kultur i marinen som driter i sikkerhet.

[Gagarin]

Her er en interessant video om "menneskelige feil":

[Gagarin]

Link: "www.youtube.com/watch?v=1xQeXOz0Ncs"

[likferd]

4 hours ago, nebrewfoz said:

Ok, definer så hvilket kompetansenivå som ville ha vært tilstrekkelig til at kollisjonen ikke ville ha inntruffet og hvilken opplæringsprogram som ville ha skapt dette kompetansenivået.

Og hvem er "de ansvarlige"? Mannskapet ombord eller de som designet et system eller de operative prosedyrer som tillot at kollisjonen kunne skje? De som kjøpte fregattene? De som lagde spesifikasjonene?

Og hva skal til for at lignende ulykker aldri finner sted igjen? Kollisjoner til sjøs er ikke noe nytt, men du skal enten ha store baller eller lite vett for å tenke deg at du skal kunne lage et ufeilbarlig system. (Jeg tviler på at du har store baller.)

Tja, hva med kompetansenivået til mannskapet på Sola TS? Hvilken opplæring som er tilstrekkelig vet jeg ikke. De får spør rederiet. Man skulle tro marinen etter så mange års erfaring visste dette selv..

[Gjest Slettet+45613274]

nessuno skrev (6 timer siden):

Når mine skattepenger sløses vekk i en storulykke som kunne vært unngått hvis kompetansenivået til de på broen til KNM HI ikke var mangelfult, så er jeg interessert i både at de ansvarlige blir stilt til ansvar OG at lignende ulykker aldri finner sted igjen.

To forskjellige saker, der vedkommende antar at den ene ekskluderer den andre. De gjør det i simpelheten ikke.

Jeg siterer Richard Dawkins:

Ask people why they support the death penalty or prolonged incarceration for serious crimes, and the reasons they give will usually involve retribution. There may be passing mention of deterrence or rehabilitation, but the surrounding rhetoric gives the game away. People want to kill a criminal as payback for the horrible things he did. Or they want to give "satisfaction' to the victims of the crime or their relatives. An especially warped and disgusting application of the flawed concept of retribution is Christian crucifixion as "atonement' for "sin'.

Retribution as a moral principle is incompatible with a scientific view of human behaviour. As scientists, we believe that human brains, though they may not work in the same way as man-made computers, are as surely governed by the laws of physics. When a computer malfunctions, we do not punish it. We track down the problem and fix it, usually by replacing a damaged component, either in hardware or software.

Basil Fawlty, British television's hotelier from hell created by the immortal John Cleese, was at the end of his tether when his car broke down and wouldn't start. He gave it fair warning, counted to three, gave it one more chance, and then acted. "Right! I warned you. You've had this coming to you!" He got out of the car, seized a tree branch and set about thrashing the car within an inch of its life. Of course we laugh at his irrationality. Instead of beating the car, we would investigate the problem. Is the carburettor flooded? Are the sparking plugs or distributor points damp? Has it simply run out of gas? Why do we not react in the same way to a defective man: a murderer, say, or a rapist? Why don't we laugh at a judge who punishes a criminal, just as heartily as we laugh at Basil Fawlty? Or at King Xerxes who, in 480 BC, sentenced the rough sea to 300 lashes for wrecking his bridge of ships? Isn't the murderer or the rapist just a machine with a defective component? Or a defective upbringing? Defective education? Defective genes?

[Joachim Osmundsen]

Skjønner godt at du føler det slik. Det er fort gjort og tenke at når noe er galt så er det første man skal gjøre å finne ut hvem som skal henges. Men om man følger denne tråden vil man til slutt bli ledet til at alle må bli hengt - for alle gjør tabber! Forskjellen på du og kapteinen er at du er sannsynligvis satt over noe smått, mens han var satt over 100 mannskaper og enorme verdier. Du skal ha tungen rett i munnen når du håndterer mennesker som har gjort store brølere. Du kan forresten også bli den neste som blir hengt.

Alle gjør feil. Til og med leger som kan avgjøre om du lever eller dør kan gjøre små tabber som blir fatale. Jeg synes vi skal gi creds til folk som gjør seg selv sårbare på dette området. Jeg tror at det å leve i denne verden innebærer at vi aksepterer risikoer, og at det og satse på mennesker kan være ekstremt risikabelt.

Uten å avgjøre konsekvensene for denne saken er det viktig og ha dette i baktankene! Det ville vært veldig dumt å bruke masse penger på krigsskip hvis vi ikke har råd til å miste dem! Det er viktig å være edruelige i forhold til når vi tar risikoer. Hvis man ikke ønsker å ta risikoer må man nesten flytte over på en annen jordklode.

Løsningen i dette er ikke først og fremst fengsel, men å ta vare på dem som er involvert, og skape bedre prosedyrer som reduserer risikoene for at slikt kan skje igjen.

Til slutt så tar du en risiko gjennom og betale skatt - nemlig at du kan bli skuffet! Tåler du ikke å betale skatt er det bedre at du ikke gjør det. Har du betalt skatt har du også gitt opp retten til å bestemme over hva som skjer med pengene. Den som forvalter pengene er ansvarlige oppover, ikke nedover mot deg.

[Joachim Osmundsen]

Jeg er forresten ikke uenig i at det vil være på plass og refse/sparke personer som har opptrådt grovt her, men dette burde ikke være pri1. Du skal ikke se bort ifra at mange av mannskapene som var på broen ville blitt enda bedre mannskaper i framtiden med en slik god erfaring. Setter du inn ny mannskaper kan dem gjøre de samme brølerene, fordi dem har mindre erfaring.

[CXSUB4BA]

Hvis eneste reaksjon fra samfunnet på enhver kriminell handling er rehabilitering og klapp på hodet så tror jeg steget fra en sivilisert verden til anarki er kort. Hvorfor skulle ikke jeg og alle andre leve ut våre ønsker, spontane innfall og begjær hvis det ikke er konsekvenser. Da er det jo bare å leve som om hver dag var vår siste.

Hvordan skal et samfunns begrensede midler benyttes? Skal fellesressursene brukes på uendelige og ofte mislykkede rehabiliteringsforsøk av mistilpassede individ, mens våre gamle foreldre får elendig mat og stell på gamlehjemmene?

[likferd]

2 hours ago, Joachim Osmundsen said:

Jeg er forresten ikke uenig i at det vil være på plass og refse/sparke personer som har opptrådt grovt her, men dette burde ikke være pri1. Du skal ikke se bort ifra at mange av mannskapene som var på broen ville blitt enda bedre mannskaper i framtiden med en slik god erfaring. Setter du inn ny mannskaper kan dem gjøre de samme brølerene, fordi dem har mindre erfaring.

Hadde du sagt det samme til en sjåfør som kjørte i feil kjørefelt og traff en tankbil? Han gjør nok ikke den brøleren igjen, men han mister fortsatt sertifikatet. Det handler om å beskytte alle andre på veien, eller i ditte tilfellet sjøen. Det er snakk om et mirakel at det ikke gikk MANGE menneskeliv.

Endret 22. november 2019 av likferd